Varizes pélvicas

A dor pélvica (dor no baixo ventre) é sintoma muito frequente nos consultórios clínicos e ginecológicos. É mais comum em mulheres com múltiplas gestações e durante o período reprodutivo. Existem muitas causas para a dor pélvica: endometriose, miomas uterinos, doença inflamatória crônica e a própria cólica uterina pré-menstrual. Entretanto, existe uma causa de dor pélvica crônica que está relacionada com a circulação: a síndrome da congestão pélvica causada por varizes pélvicas.. 

A região pélvica é ricamente irrigada por muitos vasos sanguíneos arteriais e venosos. As veias que drenam a maior parte da região pélvica são as veias hipogástricas e as veias gonadais.

Alguns pacientes, principalmente aquelas mulheres que tiveram mais de 2 gestações, podem desenvolver dilatações dessas veias que drenam o sangue da região pélvica. Isso leva a uma insuficiência da drenagem do sangue das veias desta região corporal, a pelve, onde se localizam o útero, ovários, trompas. O sangue que deveria fluir de forma livre fica, de certo modo, estagnado (“parado”) na região. Esse fluxo lento aumenta a pressão nas veias, levando à maior dilatação (as varizes pélvicas). Está estabelecido um círculo vicioso que culmina com sintomas acima descritos, notadamente a dor pélvica.

Varizes pélvicas e varizes nos membros inferiores

Há diversas conexões diretas e indiretas do sistema das veias pélvicas com o sistema das veias dos membros inferiores (coxas e pernas), seja pelas veias do assoalho pélvico ou pelas veias hipogástricas. Essa conexão vascular entre a pelve e as pernas poderá ter implicação clínica em alguns casos. A pessoa portadora de varizes pélvicas poderá também apresentar varizes cuja causa não se encontra nas pernas, mas sim nas veias insuficientes da pelve. Ou seja, a insuficiência venosa das varizes pélvicas é “transmitida”, pelas conexões, para as veias dos membros inferiores levando á formação de varizes.

varizes-em-membros-inferiores-pelvicas

Varizes em região perineal e interna de coxa. Conexão com varizes pélvicas.

Desta forma, aquilo que chamamos de insuficiência venosa pélvica pode ter implicações maiores do que sintomas localizados naquela região corporal. O diagnóstico da causa das varizes dos membros inferiores pode necessitar investigação da circulação pélvica.

Em que situações poderíamos desconfiar que as varizes dos membros inferiores tem como causa a insuficiência venosa pélvica?

Vejamos algumas possibilidades:

  • varizes que, durante a gestação aparecem na região da vulva e vagina, períneo, púbis e nádegas;
  • mulheres que foram operadas de varizes e que tem reaparecimento precoce das varizes;
  • mulheres que realizaram cirurgia de varizes com retirada de safena e que voltam a ter varizes na parte de dentro e atrás das coxas e região das nádegas;
  • mulheres com varizes de membros inferiores e que relatam sintomas de congestão pélvica (peso na região do baixo ventre, urgência urinária, cólicas menstruais frequentes, dor durante a relação sexual)
Varizes glúteas durante a gestação

Varizes glúteas durante a gestação

O diagnóstico das varizes pélvicas é feito pela combinação das queixas da paciente associada ao exame físico, além da documentação da dilatação ou incompetência venosa pélvica, após exclusão de outras causas. A  principal queixa é a dor pélvica com duração de pelo menos 6 meses, que começa durante uma gestação, piora com novas gestações. A intensidade da dor varia, podendo aumentar:

  • no período pré-menstrual;
  • após longos períodos em pé;
  • durante atividade física que causa aumento da pressão abdominal;
  • durante/após uma relação sexual.

Exames de imagem

O primeiro exame complementar a ser feito é a Ultrassonografia Doppler. Por não ser invasivo, permite excluir outras causas de dor pélvica como tumores, porém é um exame que depende da capacitação do profissional que o realiza.

Ultrasom-Doppler mostrando varizes em região vulvar

Ultrasom-Doppler mostrando varizes em região vulvar

Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética são melhores que a ultrassonografia para a avaliação das estruturas anatômicas. Quando realizados com atenção  para a circulação (angiotomogtafia ou angioressonância), permitem a visualização panorâmica da vasculatura e pode ser um auxiliar importante nao diagnóstico. Porém são exames mais caros e podem ser indicados para excluir outras doenças durante a investigação da causa da dor pélvica.

Dilatação da veia gonadal esquerda - varizes pélvicas

Angioressonância mostrando dilatação da veia ovariana (gonadal) esquerda.

A laparoscopia, muito realizada durante a investigação da dor pélvica crônica, não é um bom exame para a Síndrome da Congestão Pélvica e das varizes pélvicas porque não permite a visibilização adequada das veias ovarianas e pélvicas. Esses vasos encontram-se em uma localização pouco acessível por esta técnica.

O melhor exame para o diagnóstico da Síndrome da Congestão Pélvica e das varizes pélvicas é a Flebografia. É um tipo de cateterismo, realizado sob sedação e anestesia local, pela introdução de um cateter pela veia femoral, na virilha. Durante a flebografia, é medido o diâmetro das veias ovarianas. O diagnóstico é positivo se há dilatação das veias gonadais, mau funcionamento (refluxo) das mesmas e presença de varizes na pelve. Confirmada  a causa da dor pélvica pelas varizes pélvicas, durante esse exame já podemos realizar o seu tratamento intervencionista.

Tratamento das varizes pélvicas

O tratamento pode ser, inicialmente, conservador por meio de hormonioterapia, porém com resultados pouco animadores. Geralmente, indicamos a oclusão da veia ovariana em ambiente de hemodinâmica usando como material: ‘molas’ e agentes químicos embolizante e esclerosantes que ocluem e “secam” as veias. Esse procedimento é chamado de embolização.

Mola usada para ocluir as varizes pélvicas

Mola usada para ocluir as varizes pélvicas.

As vezes, as varizes pélvicas podem ter origem na compressão da veia renal, um quadro muito específico chamado síndrome do quebra-nozes (esse tema será abordado em outra postagem).

Após o tratamento adequado, cerca de 90% das mulheres cessam as queixas de dor. Também melhoram os sintomas das varizes de membro inferior e em região vulvar. Procede-se, então, com a retirada ou escleroterapia desses vasos, em um segundo procedimento.

Fontes:

  1. Sichlau MJ, Yao JS, Vogelzang RL. Transcatheter embolotherapy for the teatment of congestion syndrome: sense ando nonsense. Phlebology 2015; 30:73;
  2. Nasser F, Cavalcante RN, Affonso BB, et al. Safety, efficacy and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125:65.
  3. Pyra K, Wozniak S, Roman T, et al. Evaluation of effectiveness of endovascular embolization for the treatment of pelvic congestion syndrome – preliminary study. Ginekol Pol 2015; 86:346.

Dra. Marianne Araújo é Cirurgiã e Ecografista Vascular

Dr. Robson Barbosa de Miranda é Angiologista, Cirurgião e Ecografista Vascular